原標(biāo)題：新冠疫苗的兩難：優(yōu)先阻止死亡還是優(yōu)先阻止傳播？

如果全世界要為2020年遴選幾個年度關(guān)鍵詞，首先上榜的必定是新冠病毒（COVID-19），其次就是“封鎖”或“隔離”，再其次就一定是“新冠疫苗”。

截止11月26日這天，根據(jù)美國霍普金斯大學(xué)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球新冠確診病例累計突破6000萬例，死亡141萬人。北半球冬季的來臨，加速了新冠病毒疫情的蔓延，新增病例1000萬僅僅用了17天，而上一個1000萬是21天，病毒正加快肆虐的腳步。不過幸運(yùn)的是，人類翹首期盼的新冠疫苗就在路上了。

最近，全球制藥巨頭輝瑞公司與德國生物科技公司BioNTech共同研制的新冠mRNA疫苗在第三期臨床試驗中的初步有效性達(dá)到了90%，這一結(jié)果非常振奮人心，也頓時讓全球因疫情影響的交通、旅游、消費類股票出現(xiàn)大漲。根據(jù)最新進(jìn)展，輝瑞制藥已經(jīng)向美國FDA（食品與藥品管理局）提交了Covid-19候選疫苗的緊急使用授權(quán)申請，F(xiàn)DA疫苗咨詢委員會將在12月10日召開會議決定是否授權(quán)。一旦該疫苗獲得授權(quán)，將在24小時內(nèi)推出。

照目前美國新冠大流行的嚴(yán)峻形勢和FDA對于疫苗有效性60%的標(biāo)準(zhǔn)，輝瑞的這款疫苗很有可能會被授權(quán)開始提供接種。

根據(jù)輝瑞的計劃，預(yù)計年底之前能生產(chǎn)5000萬劑新冠mRNA疫苗，夠2500萬人注射（兩劑疫苗），2021年產(chǎn)量更能擴(kuò)大至13億劑。

美國政府的這位負(fù)責(zé)研發(fā)Covid-19疫苗的Moncef Slaoui博士也表示，如果一切按計劃順利推進(jìn)，美國民眾有望在12月11、12日開始接種新冠疫苗。他同時也透露，在未來數(shù)月中，像一線醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生保健工作者這些高風(fēng)險人群將成為率先得到疫苗的人群。

但是另一個問題也擺在了美國政府面前，那就是在輝瑞新冠疫苗真正實現(xiàn)全民級量產(chǎn)的前半年時間里，新冠疫苗該如何分配，各州政府將優(yōu)先分發(fā)給哪些人群，接下來將成為美國CDC（疾病控制和預(yù)防中心）及其免疫實踐咨詢委員會要操心的事情。

而在疫苗分發(fā)優(yōu)先級的具體問題上，主要分歧則是優(yōu)先顧及高危感染人群以降低死亡率，還是優(yōu)先顧及社交更多、傳染更廣的人群以降低傳播率。解決這一兩難并不簡單，除了疫苗推廣模型告訴科學(xué)家的數(shù)據(jù)之外，還有社會、倫理等問題。

我們和這些科學(xué)家們一樣，都要仔細(xì)考量才行了。

輝瑞的疫苗為什么能引起轟動？

我們先花一點篇幅來聊下輝瑞這次推出的新冠疫苗，為什么會引起如此巨大的全球反響？難道人們忘記俄羅斯早在8月就推出了全球首支新冠疫苗了嗎？

從如今俄羅斯的新冠感染人數(shù)仍在大幅上升的跡象來看，也不知道是俄羅斯本國居民的接種力度不夠，還是接種后的預(yù)防效果不佳，咱也沒有具體數(shù)據(jù)，不敢妄言。

這一次，對比俄羅斯僅僅經(jīng)過臨床二期就推向公眾的新冠疫苗，輝瑞制藥和德國BioNTech共同研制的疫苗真正經(jīng)過了初步的臨床三期人體試驗的檢驗，而且疫苗有效性達(dá)到了90%，遠(yuǎn)高于WHO和FDA對于新冠疫苗的基礎(chǔ)要求的60%的有效性。

值得介紹一下輝瑞疫苗的臨床三期試驗過程。整個實驗樣本有4萬名志愿者，采取雙盲對照實驗，一部分注射mRNA疫苗，一部分注射安慰劑，實驗7月27日開始，到11月8日有38955人接受了第二針復(fù)種。在11月9日，有94人感染后揭盲，疫苗組8人感染，安慰劑組86人感染，也就是只有不到10％的感染發(fā)生在接種了疫苗的志愿者身上，而超過90％的感染發(fā)生在接種了安慰劑的志愿者中。這就是90%有效性的來源。而實驗要到感染184人才會最終結(jié)束，這一數(shù)據(jù)相當(dāng)于三期中期結(jié)果。

另根據(jù)輝瑞在11月18日發(fā)布的報告稱，在關(guān)鍵的臨床試驗中，其新冠疫苗有效率達(dá)到95%?？赡苁菍φ战M感染人數(shù)又有所提升。這里我國的幾支新冠疫苗之所以還沒有明確結(jié)果，也正是由于臨床三期的對照實驗還沒有數(shù)據(jù)出來，晚了一步。但相比俄羅斯這一戰(zhàn)斗民族違背科學(xué)實驗精神的“大干快上”，仍然要進(jìn)步不少。

這里我們記住的知識點就是“雙盲對照實驗”，這是清除一切醫(yī)藥領(lǐng)域“靈丹妙藥”的不二法門。

第二個知識點是這一次輝瑞制藥全球首次采用了mRNA疫苗，而我國國藥的疫苗還屬于滅活疫苗。

根據(jù)介紹，mRNA（信使核糖核酸）是一種天然分子，為人體細(xì)胞提供指令，制造標(biāo)靶蛋白或抗原，從而激發(fā)人體免疫反應(yīng)，對抗相應(yīng)的病原體，可以實現(xiàn)體液與細(xì)胞雙重免疫。

雖然滅活疫苗技術(shù)比較成熟，但是在處理像新冠病毒這樣的急性暴發(fā)的全球性傳染病上，eRNA疫苗就有相當(dāng)多的優(yōu)勢。比如相較于滅活疫苗，mRNA疫苗的產(chǎn)量能快速增加，應(yīng)對爆發(fā)性傳染病，而滅活疫苗生產(chǎn)周期較長，產(chǎn)能受限。在對待病毒變異上，mRNA疫苗應(yīng)對性也較強(qiáng)。另外，MRNA疫苗在安全性上也較高，而生產(chǎn)成本會隨著生產(chǎn)規(guī)模的增加而大幅降低。但滅火疫苗的生產(chǎn)成本高、價格也并不便宜。

不過，mRNA疫苗對于運(yùn)輸儲藏要求非?？量?，需要零下40度的儲藏條件，質(zhì)量控制比蛋白質(zhì)制劑要更難。所以，現(xiàn)在美國各地醫(yī)院都在搶購能保持超低溫的冰柜，而多地則表示根本沒有辦法儲藏mRNA疫苗。

當(dāng)隨著這些技術(shù)問題解決，mRNA疫苗將成為終結(jié)這場全球滔天疫情的最大功臣。

優(yōu)先高危人群還是易感人群：哪一個效果更好？

這一次mRNA疫苗的出現(xiàn)，讓全世界都備受鼓舞。很多人都相信在2021年，我們就可能真正戰(zhàn)勝新冠病毒，重新回到原來親密無間的常態(tài)生活中。

但事實上，這一過程并不像我們想象的那么輕松和簡單。接種疫苗并不像在中國做核酸檢測那樣一天上百萬人那么高效，接種疫苗首先要考慮產(chǎn)能，其次要考慮接種條件，再次還要考慮接種成本和接種人群對疫苗的認(rèn)知度等問題。

接下來，在最初產(chǎn)能難以全民普及，而疫情感染快速攀升的接下來的冬春季里，到底誰該優(yōu)先接種新冠疫苗，其實是一件要慎重權(quán)衡的事情。

當(dāng)然，最無可爭議的是醫(yī)護(hù)人員以及相關(guān)衛(wèi)生保健的人員，他們既是高危人群也是易感人群。而如果按照傳統(tǒng)的道義或者我們的慣性思維，接下來就應(yīng)該輪到老年高危人群或者是兒童，最后才輪到又能抗（癥狀輕）又能好（容易恢復(fù)）的年輕人。

但僅僅從這種經(jīng)驗和道德感出發(fā)，是無法說服那些數(shù)學(xué)科學(xué)家們的。正是他們揭示出新冠病毒所具有的傳染性烈度，找到符合防疫要求的社交安全距離，發(fā)現(xiàn)一個感染病毒的患病周期。他們也研究出一個病毒株如何從歐洲傳播到紐約，然后又在全美國爆發(fā)，說服CDC說新冠病毒可以通過空氣中的氣溶膠傳播，同時也在研究通過采取“拉平曲線”（flatten the curve）的管控措施來拯救數(shù)十萬人的生命。

那么，現(xiàn)在疫苗出現(xiàn)，這些科學(xué)家們面臨一個棘手的問題就是做出最佳的疫苗推廣建模，能夠在最短時間、最小代價（死掉最少的人或者是最低程度的感染）來控制住這場大流行。

面對新冠病毒這一比SRAS、埃博拉病毒致命性低，但又比流感致命性高，而且傳染迅速的狡猾新物種，這些有著多年經(jīng)驗的專家也面臨兩難的選擇。

一方面，新冠病毒肺炎對65歲以上人群和有基礎(chǔ)性健康問題的人有致命風(fēng)險，但另一方面，新冠病毒更容易被可能康復(fù)的健康年輕人（那些無癥狀感染者）迅速而廣泛地傳播，畢竟年輕人因為工作、社交，更容易帶著病毒到處跑。

因此，科學(xué)家們在為新冠疫苗推廣建模時，就要面臨著優(yōu)先阻止死亡，還是優(yōu)先減緩傳播的一個沖突境況。

一個基本共識就是，如果主要目標(biāo)是降低死亡率，各地政府必須優(yōu)先為老年人接種疫苗，如果想減緩傳播，他們必須以年輕人為目標(biāo)。

經(jīng)過專家對新冠病毒的感染性（R-naught）的計算，一個地區(qū)（封閉的話）估計要65%-70%的人口產(chǎn)生抗體后，才可以實現(xiàn)群體免疫。這意味要么這群人中很多從自然感染中康復(fù)，要么接種有效疫苗。

（不同年齡段疫苗接種帶來的死亡減少和感染減少）

而現(xiàn)實是如果優(yōu)先高危人群接種疫苗，健康的年輕人要到2022年才能接種上，這代表新冠病毒仍會在這些年輕人中間傳播一年時間。而如果是這些容易感染的年輕人優(yōu)先接種，那么群體免疫的時間可能會更快到來，產(chǎn)生免疫的他們會更少感染社交和家庭中的成員。

當(dāng)然，這一數(shù)據(jù)主要是針對美國，比如年齡很小的兒童在傳染病毒的作用很小，因為他們通常受到更好的保護(hù)，而在印度，幾代人同住一起，兒童成為病毒傳染的高發(fā)人群（可能兒童并不能實現(xiàn)有效的居家隔離）。而在紐約，大約有20%的人已經(jīng)感染，可能大約40%的人口接種疫苗，就有可以阻斷病毒的流行。

當(dāng)然，這個疫苗推廣模型還要考慮許多變量，包括疫苗的免疫力效力，在年輕人和老人身上之后的免疫效力是否一致，前后能夠接種兩針的人群比例等等。

和疫苗出現(xiàn)之前有太多不確定性因素相比，現(xiàn)在mRNA疫苗的有效性數(shù)據(jù)出來，對于模型預(yù)測是非常有幫助的。如果在一開始疫苗供應(yīng)非常緊張的初期，可以優(yōu)先提供給高危人群，來降低死亡率，但一旦供應(yīng)量足夠，就應(yīng)該轉(zhuǎn)向年輕人群體，來降低傳播率。

盡管這是一個不太錯的中庸答案，但是其中仍然能夠比起沒有考慮任何年齡、人群而進(jìn)行均勻的分配，這樣的模型預(yù)測仍然可以多挽救數(shù)以萬計的生命。

科學(xué)預(yù)測之外，更多的社會倫理因素

在美國的新冠疫情大流行當(dāng)中，研究人員也指出，盡管推測的模型照顧了盡可能多的情況，但是它并不能成為一個完美的指南，還必須要跟廣泛而深刻的社會問題交織在一起。

有研究者認(rèn)為，在工作中的社交距離區(qū)分是僅次于年齡的一大考慮因素，相比較于可以非必須近距離社交的人群，那些教師、保健護(hù)士、店員等人群由于難以保持足夠的距離而成為易感人群，他們應(yīng)該更優(yōu)先接受接種。如果目標(biāo)是大幅減少死亡，就優(yōu)先考慮40至59歲之間的中老年工人。

而美國的這一場大流行的另一個事實是，少數(shù)族裔和低收入人群更容易受到感染和死亡的威脅。因此，在針對年齡和易感性進(jìn)行疫苗接種的時候，也應(yīng)充分考慮社群、族裔的問題。但是想要這些少數(shù)族裔優(yōu)先接種，仍然面臨著建立信任的問題，那就是人們會考慮這是“優(yōu)先拿少數(shù)族裔進(jìn)行疫苗實驗”的一種意圖。這一反應(yīng)實際上合乎“歷史的邏輯”，即在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中數(shù)百年有著虐待非裔美國人的醫(yī)學(xué)種族隔離的記錄。

當(dāng)然，疫苗最終的推廣還有一個更為致命的問題，那就是許多普通民眾對于疫苗的安全性和有效性的質(zhì)疑。美國咨詢公司蓋洛普的一項最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果現(xiàn)在有FDA批準(zhǔn)的疫苗可以免費使用，58%的美國人表示會接種新冠疫苗。注意是免費使用，也才有不到六成的人愿意接種，那么剩下的4成民眾還有哪些顧慮，大家可以參考我們之前提到那場席卷美國的疫苗陰謀論的文章。

疫苗的推廣可能還會像“戴口罩”、“保持居家隔離和社交距離”這類的問題，變成一個爭吵不休的話題。這些疾控專家表示，如果我們（美國民眾）現(xiàn)在有90%的人遵守口罩和社交距離，我們就可以在沒有疫苗的情況下控制病毒。

現(xiàn)實是，再完美的數(shù)學(xué)模型也無法完全解決現(xiàn)實世界的這些種種悖論和矛盾。如果說優(yōu)先阻止死亡，還是優(yōu)先阻止傳播是一個數(shù)學(xué)上的微積分曲線問題，那么人們可能仍然更在意自己眼中所看到的狹窄世界。

模型可以重演，但現(xiàn)實不能做重來。有的人害怕感染，有點人恐懼疫苗，有的人懷疑分配疫苗的那些官僚機(jī)構(gòu)，但至少對科學(xué)家們的這些努力保持一絲信任和尊重。

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