2月8日訊，今年1月1日起，上海職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，可以購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，這為商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展提供了巨大的想象空間。

當(dāng)天，太平洋壽險(xiǎn)發(fā)布信息稱，客戶王女士投保的上海醫(yī)?？?xiàng)目專屬產(chǎn)品正式生效，成為上海行業(yè)首單。太平洋壽險(xiǎn)是上海保監(jiān)局公布的第一批獲準(zhǔn)經(jīng)營該項(xiàng)業(yè)務(wù)的五家保險(xiǎn)公司之一，該公司稱其后會大面積銷售該產(chǎn)品。

在上海一家國企工作的張女士看到這個(gè)消息也很心動，她對第一財(cái)經(jīng)記者說，平時(shí)基本不去醫(yī)院，都不知道醫(yī)?？ɡ镉卸嗌馘X，年歲漸長，應(yīng)該給自己多點(diǎn)保障。

醫(yī)保個(gè)人賬戶的結(jié)余一旦盤活，將成為商業(yè)健康險(xiǎn)一個(gè)重要的籌資來源。

第一財(cái)經(jīng)獲取的數(shù)據(jù)顯示，2013年底上海職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金沉淀516.04億元，人均個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余3893元，約為全國平均水平的5.9倍。這其中，余額最高的是35~39歲年齡段的人群，人均個(gè)人賬戶余額5413元。

拓展至全國，《2015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2015年年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存8114億元，個(gè)人賬戶積累4429億元。

突飛猛進(jìn)的健康險(xiǎn)

近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)被寄予厚望，希望成為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，以在基本醫(yī)保廣覆蓋的同時(shí)，更有效地降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

目前我國的商業(yè)健康險(xiǎn)主要和壽險(xiǎn)混合經(jīng)營，除了專業(yè)的健康險(xiǎn)公司，其他保險(xiǎn)公司也可經(jīng)營。與產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比，商業(yè)健康險(xiǎn)的增長飛快。尤其是2013年以來，年復(fù)合增速在40%以上。短短幾年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入就從2012年的863億元，躍升到了2015年的2410億元。

高增長還在繼續(xù)。保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2016年1~11月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入3841.8億元，同比增長73.08%;健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入的比例，也從2015年底的9.93%上升到2016年11月底的12%。

這種增長，讓保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)感受深刻。中德安聯(lián)人壽保險(xiǎn)公司的一位保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)告訴第一財(cái)經(jīng)記者，2012年她完成保費(fèi)20萬元左右，其中重疾險(xiǎn)4.2萬元，占比21%。2016年完成57萬元保費(fèi)，其中重疾險(xiǎn)36萬元，占比63%。“而且客戶會主動加保，或者介紹身邊人來買健康險(xiǎn)。”

埃森哲方面對第一財(cái)經(jīng)表示，若繼續(xù)保持年復(fù)合增長率30%以上的水平，預(yù)計(jì)到2020年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將會超過9000億元。

人民收入水平提高、老齡化程度的加深、城鎮(zhèn)化進(jìn)程和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化進(jìn)程、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革以及政策推動，都成為商業(yè)健康險(xiǎn)高增長的關(guān)鍵因素。

目前我國基本醫(yī)保雖然基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，并實(shí)現(xiàn)了50%的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷水平，但個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)仍然較重。

接下來，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出2030年全國人均預(yù)期壽命將再增長3歲達(dá)到79歲的目標(biāo)，對我國的醫(yī)療支付體系又提出了巨大的挑戰(zhàn)。

中國人民健康保險(xiǎn)公司健康管理部副總經(jīng)理董雨星說，60歲以上老人的年均醫(yī)療費(fèi)用超6000元，而75歲時(shí)則接近1萬元。“現(xiàn)在有2億多老人，預(yù)期壽命每增加一歲，都意味著巨大的醫(yī)療支出增加。”

醫(yī)療需求的增加，使得醫(yī)保支付體系以及個(gè)人支付承壓，而這些壓力可以通過商業(yè)健康險(xiǎn)來分?jǐn)偂?016年埃森哲的一項(xiàng)調(diào)研也顯示，82%的受訪消費(fèi)者對商業(yè)健康保險(xiǎn)感興趣，其中16%的表示可以接受年保費(fèi)額2000元以上的中高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

不僅僅是個(gè)人，醫(yī)藥企業(yè)對商業(yè)健康險(xiǎn)也有巨大需要。

阿斯利康中國區(qū)副總裁殷敏就表示，今年阿斯利康會推出肺癌的第三代靶向藥，但是費(fèi)用較高，患者每月需花費(fèi)幾萬元，如果沒有慈善計(jì)劃，以及醫(yī)保、商保的跟進(jìn)，沒有分期支付的金融工具，惠及的患者就會比較受限。

資本加速涌入

各路資本開始加速涌入這個(gè)市場。

2016年12月15日，瑞華健康保險(xiǎn)股份有限公司獲批籌建。這是去年8月復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)獲批籌建后，不到半年時(shí)間內(nèi)，保監(jiān)會批準(zhǔn)籌建的第二家專業(yè)健康險(xiǎn)公司。

至此，我國的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司繼人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯(lián)健康之后，擴(kuò)容至7家。

也就在當(dāng)日晚間，拓維信息、永清環(huán)保、華測檢測、萊美藥業(yè)、電廣傳媒五家公司分別公告，擬與西藏愛爾醫(yī)療投資有限公司共同出資設(shè)立健康保險(xiǎn)股份有限公司。

雖然資本熱捧，但不少保險(xiǎn)公司卻表示，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)推進(jìn)起來并不容易。

中歐衛(wèi)生管理與政策中心去年12月舉辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會議”上，中國人壽上海市分公司健康保險(xiǎn)事業(yè)部副總經(jīng)理施敏盈就表示，健康險(xiǎn)的經(jīng)營壓力非常大，前幾年都在負(fù)盈利。此外，健康險(xiǎn)的保費(fèi)中，理財(cái)類的占比最大。“現(xiàn)在很多客戶來買保險(xiǎn)，還是關(guān)注保費(fèi)是否可以退，收益如何。”

為什么不叫座

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南說，目前商業(yè)健康險(xiǎn)雖然叫好但并不叫座，整個(gè)保險(xiǎn)收入占醫(yī)療費(fèi)用的比重仍然遠(yuǎn)低于其他國家。這也意味著商業(yè)健康險(xiǎn)并未真正起到降低個(gè)人支付壓力的作用。

埃森哲提供給第一財(cái)經(jīng)的數(shù)據(jù)顯示，2014年我國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占醫(yī)療費(fèi)用支出的比例僅為2.4%，個(gè)人現(xiàn)金支出則占47%。而美國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占醫(yī)療費(fèi)用支出的36%，個(gè)人現(xiàn)金支出僅為12%。

蔡江南說，有三甲醫(yī)院的院長認(rèn)為，重要原因在于保險(xiǎn)公司沒有設(shè)計(jì)出老百姓需要的產(chǎn)品。

目前官方定義的健康險(xiǎn)大致分為四類：疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、長期護(hù)理險(xiǎn)、失能險(xiǎn)。其中以疾病險(xiǎn)占比最高。

董雨星說，2016年截止到10月的3648億元健康險(xiǎn)保費(fèi)中，一大半都是理財(cái)產(chǎn)品，剩下的保費(fèi)中，占比最大(60%左右)的是定額報(bào)銷的疾病險(xiǎn)比如重大疾病險(xiǎn)。其余主要是醫(yī)療險(xiǎn)，以保險(xiǎn)公司代辦的幾百億元規(guī)模的大病醫(yī)保為主。

陽光保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司董事長張維功曾撰文稱，目前長期護(hù)理保險(xiǎn)所占份額還不足1%，失能收入損失險(xiǎn)還是空白。這與目前我國日益加深的老齡化，以及大量慢性病患者所需要的長期護(hù)理保險(xiǎn)需求并不匹配。

這種結(jié)構(gòu)性的失衡，還表現(xiàn)在長短期健康險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不合理所形成的供需倒掛上。

張維功稱，從常理和心理需求看，保險(xiǎn)消費(fèi)者期望長期甚至終身保障。但目前，長期健康險(xiǎn)中，疾病險(xiǎn)占比近九成，大多是一次性給付，發(fā)生給付后保單即終止，不能提供真正的長期保障。

而且，從產(chǎn)品角度來說，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的針對性弱，市場細(xì)分能力差。比如針對癌癥、高發(fā)慢性病的產(chǎn)品不足，純健康保障產(chǎn)品不足，鮮見作為主險(xiǎn)銷售的醫(yī)療險(xiǎn)等。

除了產(chǎn)品本身，董雨星也表示，健康險(xiǎn)的覆蓋范圍也有限，“超過60歲的人不保，帶病的不保，門診不保，民營醫(yī)院也不保。”

目前商業(yè)健康險(xiǎn)只覆蓋住院，不保門診。但是2016年上半年醫(yī)療服務(wù)數(shù)量接近40億人次，其中97%是門診，只有3%是住院。

董雨星解釋說，不保門診的原因在于門診的管理成本非常高，無法控制投保人的門診行為。

人保健康的數(shù)據(jù)也說明了這一點(diǎn)：2006年~2011年，該公司短期健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)模100億元，賠付率83.98%，邊際利潤率5.79%;但是其中5億元規(guī)模的門診險(xiǎn)，賠付率高達(dá)104.53%，邊際利潤率-16.32%。

這種供需的不匹配，以及對實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出的影響有限，也降低了消費(fèi)者的消費(fèi)意愿。

即使2015年推出商業(yè)健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策，對個(gè)人購買保險(xiǎn)支出允許在當(dāng)年按年均2400元的限額予以稅前扣除，但并沒有實(shí)現(xiàn)參保的爆發(fā)式增長。“整個(gè)業(yè)務(wù)量跟我們的預(yù)期差別非常大。”施敏盈說。

保險(xiǎn)公司盈利難

產(chǎn)品與需求不匹配，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營業(yè)績也不好看。

從上述5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的經(jīng)營來看，虧損是常態(tài)。人保健康2015年虧損1.35億元，不過相比之前(2013年虧損7.95億元，2014年虧損13.86億元)，虧損額開始收窄。平安健康2015年虧損1.16億元，太保安聯(lián)虧損0.56億元。

為什么盈利難？

一個(gè)原因是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重疾的定義發(fā)生了變化;預(yù)防性體檢也使得疾病的發(fā)現(xiàn)率增高，進(jìn)而導(dǎo)致賠付率增高;再加上醫(yī)療費(fèi)用的上漲，對保險(xiǎn)公司的長期定價(jià)模式帶來了挑戰(zhàn)。

以中國人壽上海市分公司為例，其商業(yè)健康險(xiǎn)中個(gè)人業(yè)務(wù)部分的保費(fèi)來源中，重大疾病保險(xiǎn)排名第二。但是重大疾病險(xiǎn)這幾年發(fā)生了一個(gè)比較顯著的變化——甲狀腺癌和乳腺癌占到惡性腫瘤賠付的40%。但在此前的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)中，并沒有考慮到這個(gè)變化。與壽險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)主要依據(jù)生命表不同，健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)依據(jù)多種多樣，各種數(shù)據(jù)不穩(wěn)定、變化快，不同地區(qū)、不同人群差別很大。

中國的保險(xiǎn)公司長期依賴國外再保險(xiǎn)公司提供的外國人群疾病發(fā)生率作為定價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，直到2013年中國保監(jiān)會發(fā)布《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2006~2010)》，這是中國第一張人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率。但是，張維功表示，該表只提供了6種疾病和25種疾病的合并發(fā)生率，沒有提供這些疾病的單獨(dú)發(fā)生率，不能完全解決定價(jià)基礎(chǔ)問題。

與此同時(shí)，張維功表示，我國醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)壟斷封閉，保險(xiǎn)公司無從獲得。而且各地醫(yī)保政策和方案、疾病譜和人群患病模型、醫(yī)藥體制改革方向和進(jìn)程、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展等因素都會對產(chǎn)品開發(fā)定價(jià)產(chǎn)生很大影響。

而另一個(gè)很重要的原因，則是保險(xiǎn)公司目前在醫(yī)療行為中，并未發(fā)揮有效的控費(fèi)能力。

以目前健康險(xiǎn)的主要類別來看，定額報(bào)銷的疾病險(xiǎn)在理賠時(shí)，主要需要醫(yī)院的診斷書，保險(xiǎn)公司并不需要約束醫(yī)療行為。而醫(yī)療險(xiǎn)中占比最大的大病醫(yī)保，目前也還是傳統(tǒng)的理賠報(bào)銷形式，保險(xiǎn)公司同樣無法充分運(yùn)用信息化手段進(jìn)行管控，也沒有能夠發(fā)揮精算、健康管理服務(wù)的優(yōu)勢。

“健康險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司能夠?qū)︶t(yī)院和醫(yī)生行為產(chǎn)生控制的業(yè)務(wù)特別少。”董雨星表示，反過來，這種事后理賠的方式，也使得保險(xiǎn)公司的風(fēng)控手段相對單一。

施敏盈表示，除了事前預(yù)防，保險(xiǎn)公司也希望在事中，能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)有數(shù)據(jù)對接。這樣既可以通過預(yù)防減少病人發(fā)病，也可以對診治過程中的費(fèi)用有所控制。

產(chǎn)品設(shè)計(jì)難題

上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會、上海市保險(xiǎn)學(xué)會秘書長趙雷也表示，商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)目前確實(shí)存在問題，原因在于相關(guān)數(shù)據(jù)沒有互通，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門管理的公共數(shù)據(jù)沒有有效對接。而在不掌握所有健康數(shù)據(jù)的情況下，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)就會設(shè)置很多門檻，不僅客戶體驗(yàn)度差，而且保險(xiǎn)公司成本增加。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，美國很多經(jīng)營健康險(xiǎn)的企業(yè)旗下都設(shè)有醫(yī)院，或與醫(yī)院建立密切關(guān)系，所以對過度醫(yī)療等風(fēng)險(xiǎn)管控能力強(qiáng)。張維功表示，我國經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司對醫(yī)院行為管理能力弱，對醫(yī)療行為缺乏控制手段，這些都會對產(chǎn)品開發(fā)、銷售及理賠造成很大影響。

施敏盈說，如果保險(xiǎn)公司的風(fēng)控手段更多，對于費(fèi)用支出的控制能力更強(qiáng)，那么保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)產(chǎn)品并不是太難的問題。

董雨星則表示，在數(shù)據(jù)對接方面，更大的難處在于保險(xiǎn)公司的對接成本太高。一家三甲醫(yī)院的對接成本在50萬~100萬元，如果對接的范圍擴(kuò)大，成本也很高昂。即使對接了，如果保險(xiǎn)公司沒有足夠的專業(yè)度，也不一定能夠控制住醫(yī)療險(xiǎn)成本。

在精算難、控費(fèi)難的境況下，董雨星說，健康管理是商業(yè)保險(xiǎn)可以發(fā)力的部分。通過醫(yī)療資源的整合，商業(yè)保險(xiǎn)為客戶提供一攬子解決方案，通過療效來推進(jìn)精算定價(jià)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)價(jià)格優(yōu)勢。

比如，可以針對骨質(zhì)疏松病人推出專業(yè)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。前期為其提供健康維護(hù)，包括和藥企合作提供專門的預(yù)防性產(chǎn)品，以減少骨折概率。后期和專業(yè)的醫(yī)院、康復(fù)中心合作，提供骨折手術(shù)和術(shù)后康復(fù)。“美國的商業(yè)保險(xiǎn)公司大概有30%的收入和30%的利潤都來自于健康管理，這也是我們奮斗的目標(biāo)。”董雨星說。

健醫(yī)科技CEO曹白燕也表示，保險(xiǎn)公司原來都是承保健康人群，但未來的趨勢應(yīng)該是更多承保一些非標(biāo)準(zhǔn)健康的人群，通過健康管理來實(shí)現(xiàn)收益。這其中需求比較大的有三類人群——糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者。“現(xiàn)在對這三類人的供給是遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求的。”

生成海報(bào)

免責(zé)聲明：本網(wǎng)站內(nèi)容主要來自原創(chuàng)、合作伙伴供稿和第三方自媒體作者投稿，凡在本網(wǎng)站出現(xiàn)的信息，均僅供參考。本網(wǎng)站將盡力確保所提供信息的準(zhǔn)確性及可靠性，但不保證有關(guān)資料的準(zhǔn)確性及可靠性，讀者在使用前請進(jìn)一步核實(shí)，并對任何自主決定的行為負(fù)責(zé)。本網(wǎng)站對有關(guān)資料所引致的錯(cuò)誤、不確或遺漏，概不負(fù)任何法律責(zé)任。任何單位或個(gè)人認(rèn)為本網(wǎng)站中的網(wǎng)頁或鏈接內(nèi)容可能涉嫌侵犯其知識產(chǎn)權(quán)或存在不實(shí)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)及時(shí)向本網(wǎng)站提出書面權(quán)利通知或不實(shí)情況說明，并提供身份證明、權(quán)屬證明及詳細(xì)侵權(quán)或不實(shí)情況證明。本網(wǎng)站在收到上述法律文件后，將會依法盡快聯(lián)系相關(guān)文章源頭核實(shí)，溝通刪除相關(guān)內(nèi)容或斷開相關(guān)鏈接。