摘要：完善多層次醫(yī)療保障體系，破解創(chuàng)新藥支付難題，充分發(fā)揮商保補(bǔ)充保障作用正被關(guān)注

健康險(xiǎn)的可持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展再次引發(fā)關(guān)注。近日，國(guó)家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局的一份向業(yè)內(nèi)下發(fā)的關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，讓健康險(xiǎn)再度成為市場(chǎng)焦點(diǎn)。

這次監(jiān)管要求報(bào)送的產(chǎn)品中既包含特藥類(lèi)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，還包括齒科類(lèi)健康險(xiǎn)產(chǎn)品等，其中由于涉及幾家頭部第三方健康管理機(jī)構(gòu)的合作產(chǎn)品，在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，或與健康險(xiǎn)創(chuàng)新業(yè)務(wù)規(guī)范有關(guān)，在醫(yī)、藥、險(xiǎn)閉環(huán)下，圍繞健康險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新亦層出不窮，健康管理類(lèi)公司亦參與其中，成為重要角色。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊認(rèn)為，“此次監(jiān)管的常規(guī)摸排，一是規(guī)范現(xiàn)有的保險(xiǎn)產(chǎn)品，確保保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障的基本功能與屬性不容缺失，及時(shí)制止不合規(guī)的‘擦邊球’行為;二是，進(jìn)一步打開(kāi)這一類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的政策空間，給予新型創(chuàng)新支付更多的空間去探索，去發(fā)展更多的模式。”

健康險(xiǎn)的創(chuàng)新范圍如何更合理?健康險(xiǎn)如何才能健康發(fā)展?商保助力“創(chuàng)新支付”難題破解

回溯來(lái)看，2018年之后，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多創(chuàng)新藥企有新藥上市進(jìn)入商業(yè)化階段，需要尋求國(guó)家醫(yī)保以外的支付方，“創(chuàng)新支付”一度成為行業(yè)熱詞。

隨著推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的兩大政策的出臺(tái)，商保滲透率有望進(jìn)一步提升，基本醫(yī)保以外的創(chuàng)新支付環(huán)境不斷改善。

創(chuàng)新療法的問(wèn)世，給原本面臨生存威脅的患者帶去生命的希望，但與此同時(shí)，其支付價(jià)格往往亦比較昂貴，這種經(jīng)濟(jì)壓力又給患者和患者家庭蒙上了一層陰影。對(duì)企業(yè)而言，如何盡快的收回成本，如何從營(yíng)銷(xiāo)角度解決患者的支付問(wèn)題，已是高值創(chuàng)新療法商業(yè)化布局中的重中之重。

根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展公報(bào)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，近年來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生總支出逐年遞增，2022年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步推算為84846.7億元，其中：政府衛(wèi)生支出23916.4億元，占28.2%;社會(huì)衛(wèi)生支出38015.8億元，占44.8%;個(gè)人衛(wèi)生支出22914.5億元，占27.0%。人均衛(wèi)生總費(fèi)用6010.0元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為7.0%。盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)納入了超過(guò)96%的中國(guó)人口，但其“?；?rdquo;的內(nèi)涵注定無(wú)法對(duì)高值創(chuàng)新療法做到很好的覆蓋。因此，對(duì)于沒(méi)有納入醫(yī)保的高值創(chuàng)新療法來(lái)說(shuō)，在這樣一個(gè)支付背景下，個(gè)人支付比例仍較高。

在此背景下，重在“廣度”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法覆蓋高值創(chuàng)新療法支付所需要的“深度”，而商業(yè)保險(xiǎn)作為創(chuàng)新支付的角色，探路了平衡“廣度”與“深度”，提供解決方案。

上海交通大學(xué)健康長(zhǎng)三角研究院執(zhí)行院長(zhǎng)張錄法表示，在健康中國(guó)背景下，如何讓醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥真正能夠?qū)崿F(xiàn)良性的、實(shí)質(zhì)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，力爭(zhēng)讓老百姓在享有可負(fù)擔(dān)、有品質(zhì)、有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是最終目的。創(chuàng)新是第一動(dòng)力，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展尤其是創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展離不開(kāi)創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、人才鏈、資金鏈的全鏈條支撐。近幾年，上海陸續(xù)進(jìn)行一系列探索，以打造具有全球影響力的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新高地，通過(guò)完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)后端的支付機(jī)制、應(yīng)用機(jī)制，為產(chǎn)業(yè)前端創(chuàng)新發(fā)展賦能。

據(jù)微醫(yī)副總裁張頌奇近日公開(kāi)表示，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，包括腫瘤在內(nèi)的慢病服務(wù)賽道服務(wù)業(yè)態(tài)發(fā)展迅猛，市場(chǎng)規(guī)模日益增長(zhǎng)。慢病開(kāi)支占了中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的70%，然而過(guò)去這些年圍繞慢病服務(wù)的商業(yè)化市場(chǎng)尚未有效開(kāi)發(fā)。隨著數(shù)智化能力的快速進(jìn)步，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新支付的加速，數(shù)字慢病管理行業(yè)迎來(lái)了真正的市場(chǎng)爆發(fā)期。

他認(rèn)為，多年以來(lái)，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)賠付在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比甚微，我們要著重關(guān)注在整個(gè)慢病管理體系中最大的支付方：醫(yī)保。事實(shí)上，在未來(lái)慢病管理賽道上，慢病管理和商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合是發(fā)展的必然趨勢(shì)。

據(jù)上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)伍國(guó)良介紹，近兩年上海商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保的進(jìn)程也明顯加快。截至目前，上海市一共有近10款可以用醫(yī)保賬戶(hù)余額購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)他認(rèn)為，作為創(chuàng)新型普惠健康醫(yī)療服務(wù)及保障平臺(tái)，“滬惠保”的出現(xiàn)正是提升創(chuàng)新藥可及性、可負(fù)擔(dān)性，加快創(chuàng)新藥械落地使用的破局之法。目前滬惠保累計(jì)投保人數(shù)近2022萬(wàn)人，共受理賠付案件51萬(wàn)件，賠付超過(guò)13億元，其中國(guó)內(nèi)特藥物賠付了1.7億元。“如果既要支持創(chuàng)新藥物的發(fā)展，又要促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品供給側(cè)改革，這需要醫(yī)保、監(jiān)管等多部門(mén)協(xié)同進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，保險(xiǎn)行業(yè)不斷創(chuàng)新探索，共同努力，為我國(guó)構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系做出貢獻(xiàn)。” “特藥險(xiǎn)”試驗(yàn)豐富保障范圍

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家建議，特藥類(lèi)健康險(xiǎn)乃至齒科類(lèi)健康險(xiǎn)等短期健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)創(chuàng)新，需要包括險(xiǎn)企在內(nèi)的各方作出相應(yīng)努力來(lái)掌握尺度并防范風(fēng)險(xiǎn)，而商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)、藥、險(xiǎn)模式結(jié)合上走在創(chuàng)新前沿的當(dāng)屬特藥險(xiǎn)。

有專(zhuān)業(yè)人士預(yù)計(jì)，特藥險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的10%左右，這意味著特藥險(xiǎn)未來(lái)市場(chǎng)規(guī)模在35億元左右。

根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)等13部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》，力爭(zhēng)到2025年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元;力爭(zhēng)到2025年，為參保人積累6萬(wàn)億元養(yǎng)老保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金。

對(duì)于眾多腫瘤患者而言，抗癌藥物價(jià)格高昂是其治療過(guò)程中難以回避的問(wèn)題。針對(duì)這一痛點(diǎn)，覆蓋醫(yī)保外靶向藥費(fèi)用保障的“特藥險(xiǎn)”成為患者的期待。

對(duì)于近年來(lái)特藥險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，普華永道中國(guó)金融行業(yè)管理咨詢(xún)合伙人周瑾表示，特藥險(xiǎn)是近幾年來(lái)健康險(xiǎn)領(lǐng)域的一種產(chǎn)品及業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新，一方面針對(duì)客戶(hù)關(guān)注的一些特定疾病，提供醫(yī)保外特藥的保障覆蓋，最典型的是針對(duì)癌癥治療的靶向藥物和免疫藥物等，是面向客戶(hù)特定需求的產(chǎn)品創(chuàng)新;另一方面，這一創(chuàng)新整合了中介機(jī)構(gòu)、直保公司、再保公司、以及健康管理的TPA企業(yè)的生態(tài)，試圖尋求多方共贏的模式。

保險(xiǎn)業(yè)界評(píng)價(jià)認(rèn)為，“特藥險(xiǎn)”將商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)、腫瘤醫(yī)療服務(wù)與特藥服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化組合，解決了一般消費(fèi)性商業(yè)健康險(xiǎn)無(wú)法保障的院外購(gòu)藥需求難題。“特藥險(xiǎn)”的出現(xiàn)不僅是健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)的創(chuàng)新，更是保險(xiǎn)行業(yè)“潛入”醫(yī)療保障體系發(fā)現(xiàn)民眾需求、解決健康痛點(diǎn)的創(chuàng)新。

不過(guò)，與相對(duì)成熟的重疾險(xiǎn)等相比，“特藥險(xiǎn)”目前發(fā)展尚不成熟，受限于“定價(jià)無(wú)數(shù)據(jù)、風(fēng)控?zé)o措施、服務(wù)無(wú)網(wǎng)絡(luò)”現(xiàn)狀，大多數(shù)保險(xiǎn)公司尚無(wú)能力開(kāi)發(fā)此類(lèi)險(xiǎn)種。此外，藥品審批和醫(yī)保政策的變化、醫(yī)保藥品目錄和臨床規(guī)范的調(diào)整等，也令“特藥險(xiǎn)”開(kāi)發(fā)面臨變數(shù)。

不過(guò)，近年來(lái)政府相關(guān)部門(mén)陸續(xù)實(shí)施或醞釀一系列政策加強(qiáng)癌癥、罕見(jiàn)病等重大疾病的防治，包括加快境內(nèi)外抗癌新藥注冊(cè)審批、將更多抗癌藥物納入醫(yī)保等。這也意味著，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系保障加上“特藥險(xiǎn)”助力，有望緩解腫瘤患者“用不起”靶向藥的困難。 商業(yè)健康險(xiǎn)探新普惠之路

多元支付格局下，商業(yè)健康險(xiǎn)如何在合理的邊界內(nèi)創(chuàng)新發(fā)展?

由于我國(guó)基本醫(yī)保的功能定位和基本醫(yī)保資源的有限性，把所有醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新都納入基本醫(yī)保，由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所有的創(chuàng)新藥品和技術(shù)是不現(xiàn)實(shí)的，因此要通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系，形成創(chuàng)新支付體系來(lái)解決。比如商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、各種形式的醫(yī)療互助等，多層次多渠道保障群眾的利益。

縱觀國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司均通過(guò)多層次、多樣化的創(chuàng)新產(chǎn)品體系覆蓋創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，提供創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足群眾的多元化需求。

“完善多元支付機(jī)制其實(shí)就是為了鼓勵(lì)生物醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新。”清華大學(xué)藥學(xué)院創(chuàng)院院長(zhǎng)、全球健康藥物研發(fā)中心(GHDDI)主任丁勝表示，在合理定價(jià)的前提下，通過(guò)讓醫(yī)保、商保等多元支付機(jī)制來(lái)支撐定價(jià)，既能讓企業(yè)正常運(yùn)營(yíng)，又能讓患者用到好的藥械?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)醫(yī)保或商保報(bào)銷(xiāo)，企業(yè)也能把藥賣(mài)出去，獲得盈利，讓企業(yè)有足夠的資金與動(dòng)力主動(dòng)創(chuàng)新。

今年7月31日，上海市醫(yī)療保障局聯(lián)合市經(jīng)信委、市科委、市衛(wèi)生健康委、市地方金融監(jiān)督管理局、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海市大數(shù)據(jù)中心等發(fā)布的《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》指出，建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作機(jī)制、完善創(chuàng)新藥械價(jià)格形成機(jī)制、加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用、加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持等，鼓勵(lì)生物醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新。

業(yè)界共識(shí)認(rèn)為，上述措施對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，可使企業(yè)更專(zhuān)注投入研發(fā)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展從研發(fā)投入到產(chǎn)出回報(bào)的良性循環(huán)。商業(yè)保險(xiǎn)如何可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮健康服務(wù)保障作用是行業(yè)共同面對(duì)的問(wèn)題。未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司要在城市保險(xiǎn)上有所思考、提升效率，如通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)有效的提升理賠服務(wù)、提升整體獲得感、整體效率值等，加大宣傳，探索商業(yè)保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展新道路，切實(shí)助力破解創(chuàng)新藥的可及性和可負(fù)擔(dān)難題，滿(mǎn)足人民群眾高品質(zhì)醫(yī)療和用藥需求，進(jìn)一步助力普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)普惠下沉、受益于民。

據(jù)北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心專(zhuān)家委員會(huì)委員、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室原副主任、教授、博士生導(dǎo)師朱俊生分析，目前，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥的結(jié)合，短期之內(nèi)最大的一塊是惠民保，但各地惠民保的差異較大。即便是80%含有特藥責(zé)任，各個(gè)地方的做法也不完全一樣，但大家還是把優(yōu)化目錄、把更多特藥納入等作為探索的方向。

他還指出，就目前的研究來(lái)看，在保險(xiǎn)與藥的結(jié)合中，其實(shí)團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)可以做更多的結(jié)合。此外，目前國(guó)內(nèi)做健康險(xiǎn)的個(gè)險(xiǎn)主要是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，也在向非健康體擴(kuò)展，在這個(gè)方向上其實(shí)是可以與藥相結(jié)合做一些拓展的。因?yàn)橹袊?guó)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的用戶(hù)基礎(chǔ)大，只有較大的用戶(hù)基礎(chǔ)，同時(shí)向慢病、帶病體延伸，才有與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合的基礎(chǔ)。

在中再壽險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部兼產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部負(fù)責(zé)人張楚看來(lái)，健康險(xiǎn)行業(yè)特別是在重疾險(xiǎn)領(lǐng)域出現(xiàn)了一些失速，受環(huán)境影響，行業(yè)到了轉(zhuǎn)型和再定義的階段，健康險(xiǎn)需要不斷向外探索自己的邊界，也就是需要不斷去細(xì)化市場(chǎng)需求，細(xì)化客群來(lái)探索新的風(fēng)險(xiǎn)，因此這兩年可以看到比較多的面向老年群體、帶病體的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品出現(xiàn);內(nèi)在來(lái)看，健康險(xiǎn)公司需要不斷提高自身的能力，構(gòu)建新的能力，在新的環(huán)境下構(gòu)建新的消費(fèi)場(chǎng)景。

實(shí)際上，惠民保已經(jīng)成為保險(xiǎn)與藥結(jié)合的“試驗(yàn)田”， 在行業(yè)人士看來(lái)，作為多層次保障體系中的重要參與者，保險(xiǎn)產(chǎn)品已然成為了一個(gè)載體，變成了客戶(hù)和醫(yī)院、客戶(hù)和藥企之間的橋梁。

有研究機(jī)構(gòu)建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)圍繞重點(diǎn)地區(qū)和人群實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破，精細(xì)化創(chuàng)新產(chǎn)品，做出短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品的差異化特色。如兒童群體有體態(tài)矯正、視力齒科管理需求，女性群體有乳腺癌、宮頸癌等女性特殊疾病的保障需求，老年群體有慢性疾病保障需求等，保險(xiǎn)公司可針對(duì)性地開(kāi)發(fā)不同產(chǎn)品。

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