隨著近期多地“惠民保”產(chǎn)品啟動(dòng)2022年度的投保，其作為一款“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”所能帶來的“普惠”價(jià)值再一次成為業(yè)內(nèi)關(guān)注和討論的重點(diǎn)。

從保費(fèi)來看，上海“滬惠保”2022版從去年的115元/年上漲至129元/年，杭州“市民保2022”從去年的59元/年上漲至89元/年，蘇州“蘇惠保2022”從去年的49元/年上漲至79元/年，而“廣州惠民保2022”則在去年49元/年的基礎(chǔ)上增加了89元/年的升級(jí)版。

多位聚焦“惠民保”產(chǎn)品的業(yè)內(nèi)專家告訴第一財(cái)經(jīng)，雖然保費(fèi)上漲，但今年各地“惠民保”參保人數(shù)量均較去年有所增長(zhǎng)，產(chǎn)品中所保障的藥械種類也有所擴(kuò)圍。在建立多層次醫(yī)療保障體系上，“惠民保”正在逐年發(fā)揮著更加重要的作用。

“惠民保”面臨轉(zhuǎn)型

由鎂信健康和中再壽險(xiǎn)于近日聯(lián)合發(fā)布的《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》報(bào)告顯示，截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款“惠民保”產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。

“作為近兩年熱度最高的一款健康險(xiǎn)，‘惠民保’是近年來保險(xiǎn)公司做出的一大嘗試。”醫(yī)療與健康保險(xiǎn)專家邵曉軍博士告訴記者，但與其他商業(yè)健康險(xiǎn)不同的是，一方面，“惠民保”的保障責(zé)任簡(jiǎn)單，有利于民眾快速理解產(chǎn)品形態(tài);另一方面，“惠民保”不限既往癥、不限年齡等的特點(diǎn)，更是擴(kuò)大了產(chǎn)品的知名度，有利于參保人群數(shù)量的提升。

價(jià)值醫(yī)療顧問委員會(huì)秘書長(zhǎng)梁嘉琳告訴記者，隨著“惠民保”產(chǎn)品單價(jià)提高，以及保障范圍擴(kuò)大到高值的、特需的、和基本醫(yī)保有所差異的創(chuàng)新藥械，這意味著，“惠民保”產(chǎn)品和基本醫(yī)保的互補(bǔ)性提高了，更注重于超越基本醫(yī)保范圍的“救命藥”和尖端診療技術(shù)的報(bào)銷。

梁嘉琳表示，隨著城鄉(xiāng)居民收入的提高，民眾對(duì)于健康服務(wù)的需求也是水漲船高的，“因此，我認(rèn)為‘惠民保’更多地應(yīng)該向市場(chǎng)化運(yùn)營的商業(yè)保險(xiǎn)去轉(zhuǎn)型。”

另有專家告訴記者，一些城市的“惠民保”產(chǎn)品單價(jià)較去年有所提升，是因?yàn)楦鶕?jù)測(cè)算，這些產(chǎn)品在去年的賠付額超出了“總保費(fèi)+商保機(jī)構(gòu)運(yùn)營費(fèi)(一般為4%)”，“今年如果要維持商保機(jī)構(gòu)持續(xù)運(yùn)營的信心，就需要提升產(chǎn)品單價(jià)、參保人數(shù)(參保率)等。”

該專家對(duì)記者解釋，從國際情況來看，“惠民保”一類健康險(xiǎn)的賠付率理應(yīng)在90%以上才能體現(xiàn)出它普及、實(shí)惠的特點(diǎn)，但當(dāng)下一些“惠民保”產(chǎn)品的賠付率在30%～40%之間，有的甚至更低，這將導(dǎo)致健康人群的流失，而支付了低額保費(fèi)的帶病人群一直獲得高理賠額，長(zhǎng)此以往理賠情況會(huì)更差。

面對(duì)上述情況，下一步，“惠民保”產(chǎn)品應(yīng)該如何轉(zhuǎn)型?

鎂信健康副總裁馮昊告訴記者，“惠民保”銜接的是兩端，一端是在籌資的同時(shí)要滿足參保人對(duì)于創(chuàng)新、特需藥械的訴求，一端是應(yīng)符合商業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)于藥械支付(采購)的費(fèi)用控制，而這兩端的背后，則是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的精算能力。

在籌資上，馮昊表示，“惠民保”產(chǎn)品一方面在長(zhǎng)期、穩(wěn)定的參保人獲得上仍然需要當(dāng)?shù)卣拇罅χС郑@包括但不限于：醫(yī)保個(gè)人賬戶放開、家庭共濟(jì)(為父母投保)、企業(yè)合作等。另一方面，“惠民保”產(chǎn)品還可以探索一些常規(guī)的醫(yī)療健康權(quán)益來提升民眾的獲得感。

而在費(fèi)用控制上，馮昊稱，“惠民保”產(chǎn)品亟需一份清晰的、不斷完善的醫(yī)保目錄外待遇保障的清單，該清單應(yīng)該切實(shí)指向參保人實(shí)際需要的臨床藥械和醫(yī)療服務(wù)(而不是臨床獲益不高或者過度醫(yī)療等項(xiàng)目)，清單也將從現(xiàn)有的腫瘤特藥逐步拓展到其他自費(fèi)項(xiàng)目，但需要從項(xiàng)目保障頻次、成本上作更精細(xì)化的管理。此外，藥械企業(yè)的不斷參與也至關(guān)重要。

“在籌資、費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，還需要做的一個(gè)重要平衡就是‘精算’，就是如何將這兩方面數(shù)據(jù)的真正價(jià)值體現(xiàn)出來，如果‘惠民保’每次的賠付率都能在90%以上且商保機(jī)構(gòu)又不至于虧損，這就是個(gè)好的方向。” 馮昊說。

促動(dòng)藥械企業(yè)創(chuàng)新

隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，民眾對(duì)“惠民保”產(chǎn)品的保障責(zé)任提出了比基本醫(yī)保更高的要求。邵曉軍博士曾對(duì)記者表示，由于創(chuàng)新藥械、療法不斷納入“惠民保”產(chǎn)品清單目錄，實(shí)際上也為一些藥械企業(yè)不斷進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新提供原動(dòng)力。

比如，記者注意到，上海“滬惠保”2022版中就新增了治療淋巴瘤的CAR-T治療(嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法)，該責(zé)任0免賠額，最高賠付金額達(dá)50萬元，同時(shí)新增15種海外特藥保障，擴(kuò)大國內(nèi)特藥;而杭州“市民保2022”也將質(zhì)子重離子療法、CAR-T療法等尖端服務(wù)納入保障范圍。

“近幾年癌癥創(chuàng)新藥品、治療手段不斷涌現(xiàn)，但與之相伴的是高昂的醫(yī)療費(fèi)用和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于部分治療方式過于昂貴、適用人群較少，難以大幅降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保目錄。商業(yè)健康險(xiǎn)因此被寄予承擔(dān)起多層次醫(yī)療保障的厚望。”邵曉軍博士說。

記者從美敦力胰島素泵事業(yè)部創(chuàng)新支付負(fù)責(zé)人處了解到，旗下胰島素泵已在近年來陸續(xù)被納入山東青島、廣州珠海等地的“惠民保”產(chǎn)品清單目錄內(nèi)，用于“18歲以下Ⅰ型糖尿病的患者人群”的日常治療。

“如果沒有參加‘惠民保’，那么患者是需要切切實(shí)實(shí)自費(fèi)約6萬元來購買胰島素泵，但如果參加了‘惠民保’，就可以減少2萬～3萬元的支出，產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量上也沒有任何差別。”該負(fù)責(zé)人表示。

該負(fù)責(zé)人稱，有了這些創(chuàng)新支付層面的保障之后，胰島素泵市場(chǎng)的體量、關(guān)注度(包括對(duì)Ⅰ型、Ⅱ糖尿病的科普和認(rèn)知)都會(huì)提升，“而產(chǎn)品使用量的遞增可以讓產(chǎn)品更好地進(jìn)行迭代，企業(yè)收益的遞增則可以更多投入在新品研發(fā)上。這是一個(gè)正向的循環(huán)”。

記者還了解到，一款用于治療亨特綜合征(黏多糖貯積癥Ⅱ型)的藥品“海芮思”也被陸續(xù)納入到上海、河北、江蘇無錫等地的“惠民保”清單目錄中。

“海芮思”藥品所在的國產(chǎn)藥企北?？党上嚓P(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，對(duì)于治療花費(fèi)負(fù)擔(dān)高、又在基本醫(yī)保外的創(chuàng)新藥械納入“惠民保”產(chǎn)品的清單目錄，一方面為患者減輕了花費(fèi)上的負(fù)擔(dān)(“惠民保”報(bào)銷70%)，另一方面也可以讓藥企收回一些成本。

“從創(chuàng)新藥(尤其是價(jià)格高昂的)的角度來說，不論是國內(nèi)還是國外，都需要當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)為藥品在患者端的可及性開辟一條通道。在國內(nèi)，有機(jī)會(huì)可以讓患者先用上，如果經(jīng)過時(shí)間驗(yàn)證其療效確實(shí)不錯(cuò)，那藥企就可以來年進(jìn)入到國家醫(yī)保目錄的談判中去。”該負(fù)責(zé)人表示，“惠民保”就為創(chuàng)新藥提供了這一通道。

梁嘉琳對(duì)記者表示，當(dāng)下，“惠民保”迫切需要建立起一套創(chuàng)新藥械的價(jià)值評(píng)估機(jī)制，而不應(yīng)像此前的一些特藥險(xiǎn)，被理解為是一種藥品打折促銷、高額成本轉(zhuǎn)嫁的渠道，“這套價(jià)值評(píng)估機(jī)制，應(yīng)盡可能地在數(shù)據(jù)采集、分析、價(jià)值評(píng)估框架，以及專家委員會(huì)遴選等各方面去日益完善規(guī)則，并逐步和國家醫(yī)保藥品談判的規(guī)范性看齊”。

“值得注意的是，‘惠民保’清單目錄的制定仍需獨(dú)立看待，也就是說，要和基本醫(yī)保目錄差異化發(fā)展。”梁嘉琳說。

除此之外，在抗腫瘤等特藥上，理賠流程是否順暢也成為參保人的關(guān)注重點(diǎn)。某商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療險(xiǎn)種負(fù)責(zé)人告訴記者，特藥有專門對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥，在實(shí)際使用過程中，特藥需在各類一線用藥效果不好的情況下才能經(jīng)由醫(yī)生、承保機(jī)構(gòu)認(rèn)定來使用，這也會(huì)直接關(guān)乎后續(xù)的理賠。

“有一些特定的癌癥(腫瘤疾病)，參保人是否符合使用‘惠民保’清單目錄內(nèi)的藥械產(chǎn)品，這需要由健康險(xiǎn)專業(yè)第三方來評(píng)估，同時(shí)，這也需要承保機(jī)構(gòu)內(nèi)的理賠人員具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和背景。”該負(fù)責(zé)人表示。

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