面對我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程的不斷推進、慢性病發(fā)病率逐漸增長的國情， “十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃、“十四五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃、“健康中國2030”規(guī)劃綱要均強調應實施慢性病綜合防控、推動分級診療。基層慢病管理對阻斷因病致貧、因病返貧具有重要作用，是一個對建設健康中國意義重大、且投入小效果顯著的醫(yī)改基石環(huán)節(jié)。面對人群基數大、管理周期長、個性化需求多樣的慢病管理領域，在基層醫(yī)療機構進行更深層次的體制機制變革的同時，醫(yī)療人工智能也被寄予厚望，成為慢病管理的創(chuàng)新抓手。

包含縣域醫(yī)療在內的基層醫(yī)療系統(tǒng)是阻斷慢病、管理慢病的“第一道防線”。作為最早一批關注中國縣域醫(yī)療健康的先行者，訊飛醫(yī)療持續(xù)通過創(chuàng)新整合的慢病管理模式，賦能縣域醫(yī)療機構，攜手各方一起為基層患者搭建全生命周期的慢病管理體系。

近期，由安徽省衛(wèi)生健康委員會主辦、安徽科大訊飛醫(yī)療信息技術有限公司承辦的“讓AI醫(yī)療 更有溫度——醫(yī)療人工智能生態(tài)峰會”上，界首市人民醫(yī)院副院長張學武分享了在縣域醫(yī)共體模式下的界首慢病管理模式。張學武表示，界首市人民醫(yī)院依托訊飛醫(yī)療人工智能技術打造的慢病管理系統(tǒng)，打造出了慢病管理新模式，并形成了一整套精準化的運營和服務體系，有效提升了界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體服務人群的高血壓知曉率、管理規(guī)范率和控制達標率，促進界首慢病管理進入了新階段。

治標又治本直擊數字化慢病管理痛點

傳統(tǒng)的疾病診療模式以“診斷、治療、康復、隨訪”的流程為主，醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)務人員是慢病管理的主要執(zhí)行者，承擔起慢病中的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等多項工作。在傳統(tǒng)慢病管理環(huán)節(jié)中，管理的關鍵仍然是靠“人”。但是，面對不斷增加的慢病患者，“人”顯然無法滿足巨大的管理需求，這在很大程度上也會影響現有醫(yī)療機構的管理效果。盡管新技術層出不窮，但大部分仍是在傳統(tǒng)慢病管理模式的基礎上做文章，沒有扎根慢病本質在于患者的健康生活習慣的養(yǎng)成，根本痛點依然存在。

具體到界首，2018 年，界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體覆蓋人口約 50 萬人，在管高血壓人群近 7.3 萬人，高血壓隨訪任務高達每年29萬人次，公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)師簽約服務工作面臨巨大壓力，高血壓重點病人無法實現個性化、精細化管理，高血壓患者的高頻互動需求無法得到滿足。面對迫切的高血壓慢病管理需求，訊飛醫(yī)療與界首市人民醫(yī)院從現實出發(fā)，以數字化改革為動能，以“數字醫(yī)共體”為依托，切入高血壓管理工作，在慢病人機協(xié)同分級分層管理模式創(chuàng)新上另辟蹊徑。

人機協(xié)同慢病管理。由界首市人民醫(yī)院牽頭，采用分層(縣鄉(xiāng)村分層)分級(輕癥重癥分級)慢病管理模式，通過智能可穿戴硬件實時采集精準的健康數據，通過人工智能完成簡單的高頻管理任務，包括自動對居民進行健康狀況評估和分級，并提供有針對性的健康干預方案，輔助基層醫(yī)生進行分類分級管理，提升慢病管理效率與效果。

值得一提的是，慢病管理界首模式下的家庭醫(yī)生只需要人工管理血壓控制不良的高風險患者;而對于依從性好、血壓控制理想的患者，則通過自動電話隨訪收集患者客觀體征、用藥、飲食運動等信息，并進行定期健康宣教。絕大部分高血壓患者的管理工作由系統(tǒng)自動完成，有效彌補了當前基層全科醫(yī)生不足的問題，提升了慢病管理的規(guī)范性，可以實現慢病管理的分級診療、提高患者依從性、降低就診門檻、優(yōu)化醫(yī)療診斷，從而提升治療效果、提升醫(yī)療資源利用效率，真正實現了慢病管理的精細化、同質化和系統(tǒng)化。

醫(yī)防融合管理。該模式采用“醫(yī)保資金前置”方式提供配套資金和通過有償簽約的方式解決初期智能硬件資金投入的問題，通過人機協(xié)同的慢病管理，降低高血壓相關心腦血管疾病患者的整體住院率和費用，實現家庭與醫(yī)療負擔雙重下降，并通過人財物一體化考核管理，實現醫(yī)保支出節(jié)約、醫(yī)共體醫(yī)保資金結余、居民健康水平提高三位一體的良性循環(huán)。

目前，基于人工智能+大數據平臺沉淀的慢病管理數據打造的慢病管理系統(tǒng)，已初見成效。從2018年至今，在界首市人民醫(yī)院推動下，已投放智能血壓計近7000余臺，2021年8月份在管患者血壓達標率為72%，AI助手自動干預173萬次，近3年高血壓人群總住院率和心腦血管疾病住院率持續(xù)下降，極大減輕了基層衛(wèi)生機構慢病管理負擔，提升了居民的健康水平和滿意度。

數據來源：界首市人民醫(yī)院

此外，界首人機耦合慢病協(xié)管模式也已經安徽醫(yī)學科學研究院與安醫(yī)大聯(lián)合實驗認證，高血壓智能管理效果顯著。

安徽省醫(yī)學科學研究院與安醫(yī)大聯(lián)合驗證的評估報告

界首慢病管理模式依托訊飛醫(yī)療領先的人工智能技術，解放了以“人”管理為主的慢病生態(tài)，幫助醫(yī)療資源不足的基層醫(yī)療機構提高管理效率，激發(fā)了界首慢病管理從醫(yī)院到家庭全鏈式、全方位的發(fā)展?jié)摿?，串?lián)起慢病管理中相對割立的醫(yī)療服務場景，形成穩(wěn)固的醫(yī)患關系鏈，有效實現慢病管理從傳統(tǒng)的單一的線下就醫(yī)場景點對點的方式向線上點對面方式的轉變，緩解了慢病管理人群規(guī)模大、需求多、患者依從性差與慢病管理醫(yī)生群體數量不足、管理精力有限、管理規(guī)范率有待提升的矛盾。

務實創(chuàng)新助力居民健康生活質量提升

慢病的健康管理過程，是一個連續(xù)的、長期的過程，關系眾多慢病人群和家庭的生活。慢病管理“界首模式”是訊飛醫(yī)療在創(chuàng)新醫(yī)療人工智能、賦能基層醫(yī)療上邁出的務實一步，讓我們得以窺見醫(yī)療人工智能的溫暖底色。

時代之下，每個人都是見證者。作為醫(yī)療人工智能頭部企業(yè)，訊飛醫(yī)療以“成為每個醫(yī)生的AI診療助理，每個人的AI健康助手”為使命牽引，探索慢病管理人工智能創(chuàng)新點，立足高血壓管理的切入點，將醫(yī)療人工智能與慢病管理的醫(yī)療場景深度融合，賦能慢病管理的監(jiān)測、預防和分級分層管理過程，實現價值醫(yī)療，逐漸探索出可規(guī)?；?、可復制化的慢病管理界首樣本。

但這并非是終點。未來，訊飛醫(yī)療仍將在實現人工智能賦能基層醫(yī)療、促進分級診療體系等模式創(chuàng)新、落地見效上努力，促進醫(yī)療人工智能在醫(yī)療領域迸發(fā)出更強大的勢能，打造更多貼近醫(yī)療本質和患者需求的場景化解決方案，使得人工智能技術能夠助力百萬醫(yī)生、服務億萬居民，真正成為“每個醫(yī)生的AI診療助理和每個人的AI健康助手”。

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